Анализ производственного травматизма с тяжелыми последствиями за II квартал 2022 года по Свердловской области

Примеры характерных несчастных случаев на производстве.

I.Несчастный случай со смертельным исходом с литейщиком на автоматах и автоматических линиях на участке автоматической формовочной линии (далее – АФЛ) чугунно-литейного цеха при очистке оборудования внутри корпуса камеры охлаждения формовочной смеси с механическим перемешивающим устройством и подачей воды и воздуха (далее – охладитель).

Во время разливки очередной плавки произошел отказ охладителя
и остановка конвейеров АФЛ. Начальником смены было принято решение отключить охладитель, чтобы закончить разливку металла. Инженер АСУТП перевел тумблер охладителя на панели управления в положение «Выкл.». АФЛ запустили в работу помимо охладителя.

Примерно через час оператор АФЛ, увидел на экране сигнал ошибки АФЛ, пошел на участок и обнаружил внутри камеры охладителя неподвижное тело пострадавшего, намотанное вокруг лопастей привода перемешивающего устройства.

В ходе расследования, в том числе, установлено следующее:

– в момент несчастного случая тумблер охладителя находился в положении «АВТОМАТ», о чем свидетельствуют показания на «логах» АФЛ;

– неисправность соленоидного блокировочного переключателя (блокировки) дверцы охладителя;

– пострадавший принял решение, о самостоятельной очистке оборудования охладителя, без предупреждения непосредственного руководителя.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Эксплуатация неисправных машин, механизмов, оборудования: выразившаяся в эксплуатации охладителя АФЛ с неисправной блокировкой обслуживающей дверцы, в связи с чем стало возможным запустить перемещающиеся лопасти охладителя при отрытой дверце, в результате чего пострадавший получил травмы несовместимые с жизнью, находясь внутри охладителя.

Нарушение: статьи 9 Федерального закона от 21.07.1997 № 116-ФЗ
«О промышленной безопасности опасных производственных объектов», пунктов 9 и 316 Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности «Правил безопасности процессов получения или применения металлов»,
утвержденных приказом Ростехнадзора от 09.12.2020 № 512.

Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся
в неудовлетворительной организации производственного контроля со стороны руководства предприятия, а именно в отсутствие инструкции по порядку проверки устройств и средств безопасности при смене смен, в связи с чем все устройства
и средства безопасности в начале смены не проверяются.

Нарушение: статей 9 и 11 Федерального закона от 21.07.1997 № 116-ФЗ
«О промышленной безопасности опасных производственных объектов», пункта 10 постановления Правительства Российской Федерации от 18.12.2020 №2168
«Об организации и осуществлении производственного контроля за соблюдением промышленной безопасности», пункта 6 Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности «Правил безопасности процессов получения или применения металлов», утвержденных приказом Ростехнадзора от 09.12.2020
№ 512.

Недостатки в подготовке работников по охране труда, выразившиеся в:

– не реализации процедуры подготовки работников по охране труда;

– ненадлежащей оценке риска воздействия на работника вращающихся
и движущихся частей оборудования,

– не включении данного риска в программы подготовки операторов-литейщиков, инструкции по охране труда;

– не проведении в установленном порядке обучения и проверки знаний требований охраны труда пострадавшему.

Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных
и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: начальник смены участка, главный энергетик предприятия, главный инженер предприятия.

II.Несчастный случай со смертельным исходом с электромонтером
по ремонту и обслуживанию электрооборудования произошел при выполнении работ по ремонту воздуховода системы вытяжной вентиляции с применением самодельных деревянных лесов.

Двум электромонтерам по ремонту и обслуживанию электрооборудования было дано задание на выполнение работ по ремонту вентиляции, не обусловленных трудовым договором. При выполнении работ возникла необходимость ремонта мягкой вставки из брезента между воздуховодом и корпусом вытяжного вентилятора для чего под вентиляцией установили самодельные леса высотой 1,4 метра без ограждения. Во время натяжения брезента пострадавший оступился
и с лесов упал на землю.

Согласно медицинскому заключению работнику поставлен диагноз перелом височной и теменной костей справа, эпидуральная гематома, ушиб головного мозга. Смерть наступила в результате отека головного мозга, множественных травм головы.

В ходе расследования, в том числе, установлено следующее:

– в инструкции по охране труда для электромонтеров по ремонту
и обслуживанию электрооборудования не предусмотрено выполнение работ
по ремонту воздуховода вытяжной вентиляции, равно как и работ с применением лесов, в момент травмирования работник выполнял разовые работы, которые
не обусловлены его трудовым договором;

– в соответствии с требованиями статей 214 и 218 Трудового кодекса Российской Федерации работодатель провел мероприятия по управлению профессиональными рисками на рабочих местах, но предусмотренные мероприятия по выявлению опасностей, их оценка и снижение уровня профессиональных рисков не были осуществлены в полном объеме. В карте оценки профессиональных рисков на рабочем месте электромонтера по ремонту
и обслуживанию электрооборудования отсутствует опасность, связанная с работой на лесах и возможными последствиями, вызванными падением с них, а также мероприятиями, направленными на ее предотвращение;

– согласно строки 030 карты специальной оценки условий труда на рабочем месте работника присутствует локальная и общая вибрация, в заключении
по прохождению периодического осмотра отсутствуют сведения о прохождении работником обследования его здоровья на работу при воздействии данных вредных производственных факторов. Также по результатам медицинского осмотра работника были выявлены медицинские противопоказания по работе на высоте
в очках (п.6.1. Порядка проведения обязательных предварительных
и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры, утвержденного приказом Минздрава России от 28.01.2021 № 29н), после прохождения ВЭК, согласно заключению ВЭК работник признан постоянно
не пригодным по состоянию здоровья к работам на высоте и состоял
на диспансерном наблюдении;

– проведено обучение работника по охране труда в неправомочной комиссии по охране труда. Работник в установленном порядке обучения по охране труда
и проверку знаний требований охраны труда не прошел, в нарушение требований статей 76 и 214 Трудового кодекса Российской Федерации был допущен работодателем к выполнению работ;

– обеспечение работников средствами индивидуальной защиты (далее – СИЗ), реализован работодателем не полностью. Согласно личной карточки учета выдачи СИЗ работодатель обеспечил работника не всеми СИЗ, что является нарушением статей 11, 22, 214 и 221 Трудового кодекса Российской Федерации;

– отсутствие контроля за безопасным выполнением работ с применением самодельных деревянных лесов ответственными должностными лицами предприятия.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Использование труда пострадавшего не по специальности, а именно
допуск электромонтера по ремонту и обслуживанию электрооборудования
до выполнения работ, не обусловленных трудовым договором по ремонту воздуховода вытяжной вентиляции, с применением самодельных деревянных лесов.

Нарушение: статей 11, 22 и 57 Трудового кодекса Российской Федерации.

Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся
в отсутствии разработанных безопасных методов и приемов выполнения работ
по ремонту воздуховода вытяжной вентиляции с применение лесов, а также
не доведения их до работников.

Нарушение: статей 11, 22, 214 и 219 Трудового кодекса Российской Федерации, пунктов 2, 8 и 9 «Общих требований к организации безопасного рабочего места», утвержденных приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29.10.2021г. № 774н.

Отсутствие контроля за выполнением работ в подразделении со стороны ответственных должностных лиц.

Нарушение: статей 11, 22 и 214 Трудового кодекса Российской Федерации, пунктов 2, 8 и 9 «Общих требований к организации безопасного рабочего места», утвержденных приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29.10.2021г. № 774н.

Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, которые выразились в проведении пострадавшему целевого инструктажа перед проведением разовых работ, не обусловленных трудовым договором.

Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных
и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: мастер участка, начальник участка, главный инженер.

III. Тяжелый несчастный случай произошел с подсобным рабочим
в организации по производству прочей неметаллической минеральной продукции на территории дробильно-сортировочного комплекса (далее – ДСК) при выполнении работ по очистке конвейерной ленты. ДСК состоит из конусной, щековой дробилок, грохота и шести ленточных конвейеров. Технологическая линия установлена на открытом воздухе без укрытия от воздействия атмосферных
и других факторов.

Движущиеся элементы конвейера не защищены (не установлены) съемными ограждениями, состоящими из металлической сетки и уголков. Устройство аварийной остановки ленточного конвейера отсутствует.

Травма пострадавшему нанесена движущимися частями ленточного конвейера. Правая рука работника попала между лентой конвейера и натяжным барабаном ленточного конвейера.

В ходе расследования, в том числе, установлено следующее:

– травмирование произошло в результате попадания руки под натяжным барабаном ленточного конвейера, в результате проскальзывания правой руки
по ленте, когда он пытался убрать, попавший под барабан посторонний предмет (камень), что следует из объяснений пострадавшего;

– в организации не организована система управления охраной труда (СУОТ) согласно требованиям статей 209.1 и 214 Трудового кодекса Российской Федерации;

– не определены и не в полной мере осуществляются процедуры подготовки работников по охране труда. Не представлены документы о проведении работнику обязательной стажировки, обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда, о создании комиссии по проверке знаний требований охраны труда, инструкции по охране труда, действующие в организации;

– в организации не организована и не проведена специальная оценка условий труда;

– установлены нарушения Правил по охране труда при эксплуатации промышленного транспорта, утвержденных приказом Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации от 18.11.2020 № 814н, при использовании конвейерной ленты:

пункта 136(1) – эксплуатация конвейера запрещается при отсутствии или неисправности ограждений натяжных и приводных барабанов, роликоопор
и отклоняющих роликов;

пункта 143 (1) – во время работы конвейера запрещается ремонтировать узлы и элементы конвейера, очищать поддерживающие ролики, барабаны приводных, натяжных и концевых станций, убирать просыпь из-под конвейера;

пункта 153 – концевые участки ленточного конвейера (привод, натяжные устройства), устройства для очистки конвейерной ленты должны быть оборудованы съемными сооружениями, с блокировочным приводом конвейера;

пункта 154 – приводные, натяжные, отклоняющие барабаны, натяжные устройства ленточных конвейеров должны закрываться ограждениями, исключающими доступ к ним;

пункта 156 – опорные ролики рабочей и холостой ветвей конвейерной ленты в зоне рабочих мест, ременные и другие передачи, и движущиеся части конвейера, расположенные на высоте менее 2,5 м от пола, к которым возможен доступ работников, должны быть ограждены;

пункта 159 – устройства аварийной остановки ленточного конвейера должны размещаться с интервалом не более 8.0 м вдоль конвейера со стороны прохода или должны иметь прочный трос, проходящий по всей длине конвейера;

пункта 163 – во время работы ленточного конвейера запрещается допускать посторонних лиц к работающему конвейеру.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Конструктивные недостатки оборудования. Эксплуатация оборудования при отсутствии ограждений натяжных и приводных барабанов, роликоопор
и отклоняющих роликов ленточного конвейера.

Нарушение: статьи 214 Трудового кодекса Российской Федерации; подпункта 1 пункта 136, пунктов 153, 154 и 156 «Правил по охране труда при эксплуатации промышленного транспорта», утвержденных приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 18.11.2020
№ 814н.

Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся
в допуске посторонних лиц к работающему конвейеру, во время ленточного конвейера

Нарушение: статьи 214 Трудового кодекса Российской Федерации; подпункта 4 пункта 163 «Правил по охране труда при эксплуатации промышленного транспорта» утвержденных приказом Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации от 18.11.2020 № 814н.

Отсутствие контроля за соблюдением работником требований охраны труда при производстве работ, установленных локальными нормативными актами

Нарушение: статьи 214 Трудового кодекса Российской Федерации; подпункта 5(3) Правил по охране труда при размещении, монтаже, техническом обслуживании и ремонте технологического оборудования, утвержденных приказом труда и социальной защиты Российской Федерации от 27.11.2020
№ 833н.

Отсутствие созданной системы управления охраны труда – не определены цели работодателя в области охраны труда, не осуществлено распределение обязанностей в сфере охраны труда между должностными лицами работодателя,
не определены процедуры подготовки работников по охране труда; не реализованы процедуры управления профессиональными рисками, в части идентификации опасностей.

Нарушение: статьи 209.1 и 214 Трудового кодекса Российской Федерации.

Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, выразившиеся в допуске работника к исполнению им трудовых обязанностей, непрошедшего в установленном порядке обучение и проверку знаний требований охраны труда.

Нарушение: статьи 214 Трудового кодекса Российской Федерации; подпункта 5 (3) Правил по охране труда при размещении, монтаже, техническом обслуживании и ремонте технологического оборудования утвержденных приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27.11.2020
№ 833н.

Лицо, ответственное за допущенные нарушения законодательных
и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: директор предприятия.

IV. Тяжелый несчастный случай с подготовщиком автомобилей
к техническому обслуживанию произошел в организации, осуществляющей розничную торговлю легковыми автомобилями и легкими автотранспортными средствами в специализированных магазинах.

При заправке пеногенератора активной пеной, пострадавшая перекрыла подачу воздуха в пеногенератор и открыла спускной клапан удаления воздуха
из пеногенератора. Не убедившись по показанию манометра в том, что давление воздуха полностью «стравлено», не надев на себя средства индивидуальной защиты (далее СИЗ), пострадавшая открутила спускной клапан на пеногенераторе, в результате чего из образовавшегося избыточного давления от пеногенератора вылетела пробка заливной горловины, попав в правый глаз пострадавшей.

В ходе расследования, в том числе, установлено:

В организации отсутствует Система управления охраной труда, разработанная в соответствии с примерным положением о системе управления охраной труда приказ Минтруда России № 776н от 29.10.2021.

Работодатель не провел мероприятия по управлению профессиональными рисками на рабочих местах, связанные с выявлением опасностей, оценкой
и снижением уровней профессиональных рисков.

В карте Специальной оценки условий труда на рабочем месте подготовщика автомобилей к техническому обслуживанию в перечне оборудования отсутствует сведения о пеногенераторе, мини автомойке «Керхер».

В организации руководителем и специалистами не пройдено обучение
по охране труда и проверки знаний. Внеплановые инструктажи работникам рабочих профессий не проводились.

В нарушении требований статьи 213.1 Трудового кодекса РФ, используемые
в организации пеногенератор и мини автомойка «Керхер», которые использовались работником при выполнении трудовых обязанностей, не имеют паспортов и (или) руководств по эксплуатации.

В процессе обучения по охране труда пострадавшему работнику
не доведены исчерпывающие безопасные методы и приемы выполнения работ.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Недостатки в проведении и подготовки работников по охране труда, выразившиеся в допуске работника до выполнения работ без проведения ему в полном объеме и в установленном порядке инструктажей по охране труда обучения и проверки знаний требования охраны труда, в том числе обучения безопасным методам и приемам выполнения работ, выполняемых на пеногенераторе.

Нарушение: статьи 11, 22, 214 и 219 Трудового кодекса Российской Федерации.

Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся
в не разработке в установленном порядке инструкций по охране труда, безопасных методов и приемов выполнения работ, допуске работника к выполнению работ
с применением пеногенератра, без надлежащей идентификации опасностей, оценки рисков, отсутствия контроля за применением работником выданных СИЗ, что
не исключило отсутствие контроля работником включенного пеногенератора
и выполнении работ без СИЗ.

Нарушение: статьи 8, 11, 22 и 214 Трудового кодекса Российской Федерации, пунктов 8, 10, 16, 18, 20, 25, 60, 63 и 66 Примерного положения
о системе управления охраной труда, утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации № 776н от 29.10.2021, пунктов 2 и 18 Общих требований к организации безопасного рабочего места, утвержденных приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации № 774н от 29.10.2021, пункта 26 Межотраслевых правил обеспечения работников специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты, утвержденных приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации № 290н от 01.06.2009г.

Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: директор

V. Тяжелый несчастный случай с пекарем произошел в организации розничной торговли, преимущественно пищевыми продуктами.

При переноске до мойки алюминиевого бака из-под крема для тортов пекарь, поскользнулась и упала на сыром полу.

В ходе расследования, в том числе, установлено:

В нарушение требований пунктов 5, 16, 18 и 21 Примерного положения
о системе управления охраной труда, утвержденного приказом Минтруда России от 29.10.2021 № 776н, работодателем не определены все методы управления риском падения работника на поверхности одного уровня в результате проскальзывания, ложного шага или спотыкания, что позволило осуществить процедуру управления профессиональными рисками работодателем исходя
из специфики своей деятельности

Причина, вызвавшая несчастный случай:

Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест выразившееся в необеспечении безопасности жизни, здоровья работников,
в результате чего пекарь поскользнулась, упала и получила травму

Нарушение: статьи 214 и 216 ТК РФ.